O que é Coparticipação?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a coparticipação como sendo o valor que o beneficiário paga para a sua operadora de plano de saúde depois de realizar um procedimento, em que o preço pode variar conforme o tipo de serviço utilizado, como por exemplo, consultas e exames.
É importante salientar que essa modalidade de serviço privado de saúde é mais barata do que os convencionais, justamente por ter essa “taxa” de utilização do serviço. Além disso, o número de planos de saúde que possuem essa modalidade aumentou exponencialmente, pois esse sistema já está presente em aproximadamente 50% dos planos.
Apenas 17% da população é usuária de algum plano de saúde no país, o que equivale a 48 milhões de pessoas. A baixa adesão é justificada em muitos casos pelo valor, afinal, um bom plano de saúde não é compatível com o orçamento de grande parte da população brasileira. O plano de coparticipação abre a possibilidade de popularizar o sistema privado de saúde, “desafogando” o sistema público de saúde, possibilitando que, quem realmente é hipossuficiente e não tem condição alguma de usar o sistema privado, tenha mais acessibilidade aos hospitais públicos.
Como funciona a Coparticipação?
Dentro da coparticipação, há diferenças entre os convênios de pessoas físicas (individuais, familiares e coletivos) ou empresariais. No primeiro tipo, o valor da coparticipação vem junto com a mensalidade, melhor dizendo, há um valor fixo mensal que é pago e, conforme o tipo e a frequência de serviço utilizado pelas pessoas pertencentes a esse convênio, aumenta tal valor.
No plano empresarial, a empresa arca com o valor fixo mensal e o beneficiário (e empregado vinculado a empresa) paga o excedente desse valor fixo, conforme a sua utilização do serviço.
Melhor dizendo, se você é o tipo de cliente que não utiliza o plano de saúde com muita frequência, que não tem a necessidade de realizar constantemente exames, procedimentos ou consultas médicas, essa é a melhor opção para você, pois você paga em conformidade ao uso. Como a mensalidade fixa é mais barata, as despesas dos serviços utilizados são divididas entre colaborador e empresa.
Para quem tem doenças crônicas e necessita visitar o médico com frequência, o indicado é procurar um plano de saúde sem coparticipação e que atenda às suas necessidades, pois, nessa situação, pode se tornar muito mais oneroso pagar por consulta ao invés de um plano sem participação, qual seja, um valor fixo por mês independentemente do quanto se utilizar nesse período.
Qual o percentual adequado a título de Coparticipação?
A Agência Nacional de Saúde (ANS) é quem estipula normas de como será a cobrança do plano de saúde por coparticipação. Dentro de uma das suas normatizações, há a estipulação do percentual máximo que um plano de saúde pode cobrar dentro dessa modalidade.
No que concerne aos exames e consultas, o percentual máximo permitido, sem que se enquadre em uma cobrança abusiva, é de 40% da mensalidade do plano. Já nos casos que se enquadram na utilização do pronto socorro, é obrigatório que a coparticipação tenha um valor fixo que não ultrapasse 50% da mensalidade do plano.
Dentro dessa temática, é importante ressaltar que há um rol com mais de 250 procedimentos da coparticipação que são isentos de cobrança, ou seja, o plano de saúde não pode cobrar coparticipação desses procedimentos, conforme determinação da ANS.
Procedimentos de exames preventivos como mamografia, pré-natal e exames de sangue também são isentos de cobrança. A única ressalva é que há um limite de números de vezes de utilização desses procedimentos, que podem ser cobrados após a utilização do número máximo permitido.
Para também barrar práticas abusivas dentro dessa relação de consumo, visto que o consumidor dessa relação é hipossuficiente e fica totalmente “a mercê” da operadora do plano, elas não podem cobrar coparticipação diferenciada de acordo com a doença nem limitar o número de alguns tratamentos crônicos, como hemodiálise e quimioterapia.
Quais são as vantagens de um plano de saúde com Coparticipação?
A principal vantagem desse tipo de plano é o baixo custo da mensalidade. No âmbito das empresas, por exemplo, se torna mais vantajoso adotar a coparticipação, pois o custo por funcionário se torna menor, e ele arca, com um baixo custo, somente o que for utilizado pelo empregado, impedindo o excesso de utilização indevida por parte do segurado.
Há também a possibilidade de não ser voltado para empresas, sendo uma escolha viável e menos custosa para familiares ou até mesmo individuais, para uma única pessoa. Tal escolha acaba compensando se a pessoa não utiliza tanto serviço médico-hospitalar e não quer arcar com uma mensalidade alta de plano de saúde sem participação.
Por isso, para analisar se o plano de saúde com participação vale para você, deve-se analisar a frequência com que vai ao médico ou quantos exames você realizou nos últimos seis meses. Esses números simples podem dar uma ideia de quantas vezes o beneficiário deverá usufruir do plano e, como consequência, o quanto terá que desembolsar mensalmente, já que esse plano de saúde cobra uma taxa conforme se utiliza. É por esse motivo que tem que se tomar muito cuidado. Os interessados em adquirir um plano com coparticipação podem acabar se frustrando ao não contabilizar todos os custos. Que, conforme dito anteriormente, dependendo do perfil do usuário e de seus dependentes, o plano de saúde com coparticipação pode sair mais caro do que o regular.
Planos com e sem participação: qual a diferença?
Nos planos sem participação, o beneficiário paga um valor fixo mensal, independentemente do quanto utilizar o serviço disponível oferecido pela operadora. Ou seja, se o beneficiário não chegar a ir ao hospital ou realizar algum procedimento médico naquele mês, ele irá pagar o mesmo valor. Ou se ele necessitar de vários atendimentos e consultas, ele irá pagar a mesma coisa. Esse tipo de plano é extremamente mais caro que o de coparticipação, justamente por esse “risco” de uma utilização periódica irregular, pois não há um padrão de utilização ou previsibilidade de uso com o serviço prestado pelo plano de saúde.
Já no plano com Coparticipação, há um valor mensal fixo, que é baixo em relação ao sem participação e, além disso, deve-se pagar conforme utiliza determinado procedimento médico, podendo ser no máximo 40% da mensalidade do plano nos exames e consultas e 50% quando utilizado o pronto socorro. Além disso, há o rol de serviços isentos de cobrança, determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). A modalidade de Coparticipação se torna muito mais vantajosa por conta do seu custo, facilitando com que empresas contratem esse tipo de serviço para seus empregados.
Em outras palavras, nos planos com coparticipação, a empresa paga a mensalidade do convênio, mas os colaboradores arcam com parte dos valores dos procedimentos realizados. Já nos planos sem coparticipação, o beneficiário arca com o valor integral do plano de saúde, que fica livre de qualquer despesa adicional senão o valor da mensalidade. Não existe uma regra que diga qual das duas opções é a melhor. Essa decisão deve ser tomada com base nas características e objetivos de cada pessoa ou empresa.
Normas da ANS para cobrança de coparticipação
As principais regras para a cobrança de coparticipação, conforme a ANS, são: O valor máximo pago pelo beneficiário não pode ultrapassar o valor correspondente à mensalidade (limite mensal) ou a 12 mensalidades (limite anual). Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação não pode ultrapassar R$100. Com isso, o beneficiário irá pagar, neste mês, R$ 200 (máximo); Isenção de cobrança para mais de 250 procedimentos, como exames preventivos, tratamento de doenças crônicas e exames de pré-natal e neonatal; Para atendimento em pronto socorro ou durante internação, deve ser aplicado valor monetário fixo e único contemplando todos os serviços e procedimentos; Proibido uso de coparticipação e franquia diferenciado por doença ou patologia; Operadoras deverão divulgar extrato de utilização dos procedimentos com os valores aplicados em seus sites, a área do Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) percentual máximo de coparticipação não pode ultrapassar 40% do valor do procedimento.
Além disso, o beneficiário jamais poderá pagar 100% do valor do procedimento de saúde. A operadora de saúde é obrigada a informar de forma clara e objetiva as taxas e regras de utilização do plano de saúde com coparticipação .Em relação ao custo da coparticipação em plano de saúde, qualquer procedimento pode ser cobrado e a operadora é livre para definir a taxa de coparticipação.
Segundo o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, a norma tem, entre suas premissas, “a transparência nas relações, a prestação de informações claras ao beneficiário, previsibilidade e segurança jurídica, liberdade na formatação dos produtos dentro de parâmetros claros e objetivos definidos, garantindo uma variabilidade dos produtos, conferindo mais opções de escolha ao beneficiário”. O diretor destaca que o tema é de grande relevância, visto que, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado. “Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”, explicou.
Certifique-se que a operadora do plano de saúde está cumprindo os requisitos determinados por lei, caso contrário, entre em contato com um advogado especialista da área para saber como pleitear seus direitos!
Manter o plano de saúde depois de sair da empresa, é possível?
A possibilidade de manter o plano de saúde após sair da empresa depende da forma com que houve a saída e o tipo de plano de saúde. segundo a Lei dos Planos de Saúde, o funcionário demitido sem justa causa pode continuar sendo beneficiário do plano de saúde empresarial pelo prazo de um terço do tempo de serviço na empresa, mas respeitando-se um limite mínimo e um máximo e se ele contribuiu pelo menos em parte com a contratação desse serviço. Em outras palavras, se o plano era de Coparticipação, ele terá direito. Se o plano era arcado 100% pela empresa, ele não terá esse direito.
O funcionário demitido sem justa causa pode continuar sendo beneficiário do plano de saúde empresarial com participação pelo prazo de um terço do tempo de serviço na empresa, mas respeitando-se um limite mínimo e um máximo. O período mínimo é de 6 meses e o máximo de 2 anos.
Para entender melhor, caso um funcionário tenha trabalhado 18 meses ou menos, ele terá direito de utilizar o plano de saúde em até 6 meses após sua saída da empresa. Não obstante, caso ele tenha trabalhado nessa empresa por 6 anos ou mais, ele terá direito a permanecer com o plano de saúde por 2 anos após a sua saída.
É importante ressaltar que, dado o aviso prévio, a empresa deverá notificar o funcionário para questioná-lo do interesse em manter o plano de saúde empresarial, ressaltando o limite temporal e que ele só tem esse direito por ter contribuído em partes com o plano de saúde (Coparticipação).
Mantida a permanência de um ex-funcionário no plano de saúde empresarial, existem duas possibilidades para a perda desse direito: atingir o prazo limite de permanência e o funcionário começar um contrato com outra empresa.
Ou seja, ocorrendo uma dessas possibilidades, o ex-funcionário perderá o direito de permanência no plano de saúde empresarial da empresa que o demitiu.
Cobrança do plano de saúde após o óbito do beneficiário
A morte é um fato que gera efeitos no mundo jurídico. Um deles é o rompimento do vínculo entre a beneficiária e a operadora, pois é um tipo de contrato personalíssimo, ou seja, vinculado estritamente a pessoa que era beneficiada por essa prestação de serviço.
Porém, conforme entendimento do STJ, esse efeito só se produzirá para a empresa depois de tomar conhecimento do fato jurídico em questão. Por isso, a eficácia do contrato se mantém até que a operadora seja comunicada do falecimento. Ou seja, há a possibilidade de cobrança do plano de saúde somente até o momento que ele tem a ciência de que o beneficiário foi a óbito, após o conhecimento da empresa, não é mais permitida a cobrança.
Sendo assim, por se tratar de um assunto muito delicado, que é a saúde, é de extrema importância o entendimento de cada tipo de plano de saúde, o que cada tipo de plano oferece por direito e qual se encaixa da melhor forma conforme a necessidade de cada um.
