No dia 29/08, o Senado aprovou o Projeto de Lei (PL) n° 2.033/2022, que obriga as operadoras de planos de saúde a cobrirem tratamentos não previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O texto do projeto de lei , de maneira geral, acaba com o chamado rol taxativo, ou seja, traz que mesmo que o procedimento não conste no rol, e este for indicado pelo médico como o melhor tratamento ao paciente, deverá ser autorizado e coberto pelo plano de saúde.
O rol taxativo, como mencionamos no texto abaixo, foi sustentado por decisão do STJ, onde reconheceu que apenas os procedimentos constantes no rol seriam cobertos pelos planos de saúde.
O Projeto de Lei aprovado pelo Senado, já tinha sido aprovado pela Câmara dos Deputados em 3 de agosto, onde não sofreu alterações. Agora o projeto será encaminhado ao presidente Jair Bolsonaro, que tem 15 dias úteis para vetá-lo ou sancioná-lo.
O texto foi relatado pelo senador Romário (PL-RJ) e tem por objetivo substituir a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de 8 de junho, onde fixou-se e definiu a lista da ANS como taxativa.
Para relembrar, isso quer dizer que as prestadoras de serviço na área de saúde estavam desobrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estivessem previstos em uma relação que conta com cerca de 3,3 mil procedimentos. O entendimento firmado pelo STJ retirava a possibilidade de qualquer outra interpretação. As operadoras de planos de saúde, inclusive, orientaram na ocasião que outro contrato deveria ser firmado caso houvesse necessidade de outros tratamentos que o rol da ANS não contemplasse.
Se o Projeto de Lei n° 2.033/2022 for sancionado de forma integral, voltará a valer a regra anterior, que é a do rol exemplificativo, que sempre foi o parâmetro do que deveria ser oferecido pelas operadoras e convênios de saúde e deixava em aberto a concessão de tratamentos e medicamentos que não estariam listados.
É importante deixar claro que o médico é o profissional que sabe qual é o melhor tratamento a ser indicado para o paciente, com o PL, os pacientes que eventualmente precisarem de tratamentos específicos que não estejam no rol, poderão pleitear junto aos plano de saúde, uma vez que a lista não será restrita e sim exemplificativa.
Conforme dito, o presidente da república ainda poderá vetar ou sancionar o PL. Acompanhe nossa página e fique por dentro das próximas atualizações sobre o rol da ANS.
O que é o rol taxativo?
O assunto “‘rol taxativo da ANS’” esteve entre os assuntos mais comentados do país, principalmente por famílias que têm filhos com autismo. Muito se falou sobre o julgamento do STJ sobre o rol da ANS, se permaneceria ou não taxativo sobre os tratamentos passíveis de cobertura pelos planos de saúde no Brasil.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde trata-se de uma lista que conta com mais de 3.000 itens, incluindo consultas, tratamentos, cirurgias e exames que, segundo a ANS, todos esses procedimentos que constarem no rol, não podem ser negados pelas operadoras de plano de saúde, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas. Cabe à ANS atualizar periodicamente essa lista, para realizar a inclusão de novas coberturas.
A própria ANS, que é quem regula as operadoras, aduz que o caráter taxativo do rol confere uma prerrogativa da ANS de estabelecer e tratar as coberturas obrigatórias que serão ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores tenham necessidade de arcar com custos de coberturas adicionais.
Em resumo, a taxatividade do rol significaria tornar essa lista limitada apenas ao que contiver nela, desobrigando os planos de saúde a arcarem com tratamentos específicos que eventualmente ainda não constarem no rol.
Legislação diante o rol taxativo
A Lei n° 9.656/1998 é a legislação que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é quem garante e traz ao público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, ou seja, é quem garante o direito aos procedimentos aos usuários do plano de saúde.
É válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, uma vez que a legislação foi editada em 1998. Na legislação, portanto, estão contemplados os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico do paciente, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, sempre em cumprimento da lei.
A decisão do STJ sobre o rol valeria para planos novos ou adaptados. Planos muito antigos, ou seja, os anteriores à Lei n° 9.656/1998, não estão abrangidos pela fiscalização da ANS. [Veja a atualização sobre o rol da ANS no início deste texto]
O que mudou para o rol da ANS?
Antes de abordar exatamente o que mudou, é interessante trazer explicação so seguinte sentido: o rol taxativo, como vimos no início deste texto, também chamado de rol exaustivo, estabelece uma lista que é determinada, sem dar margem a outras interpretações, entendendo-se portanto apenas e tão somente o que está ali inserido.
Um rol considerado exemplificativo é aquele que traz apenas alguns itens de uma lista. Nesse sentido, a lista fica em aberto para que outros casos sejam inseridos no referido rol e, dessa forma, é passível de interpretação, podendo ser concedido além do que está previsto ali.
Com a análise do STJ que chancelou a interpretação do rol como sendo taxativo, quando for aberto um novo processo judicial para pleitear a cobertura de um tratamento determinado que não está no rol da ANS, ou seja, que não está na lista, existe uma orientação para os juízes de que os procedimentos ali definidos sirvam de norte para o que deve ou não ser autorizado pelos planos de saúde. É importante trazer que a decisão do STJ não obriga todos os juízes a seguirem esse entendimento, mas o julgamento do tribunal serviria como uma orientação.
Porém, como mencionado no início deste texto, se o Projeto de Lei n° 2.033/2022 for sancionado de forma integral, voltará a valer a regra anterior, que é a do rol exemplificativo.
Como os planos de saúde foram impactados?
Basicamente os planos de saúde negavam coberturas a tratamentos específicos que já não constavam no rol da ANS, porém muitos usuários acionaram judicialmente pleiteando a cobertura e conseguiram na esfera judicial. Com o entendimento do STJ pela taxatividade do rol, o caminho das decisões nesse sentido poderia seguir estritamente a lista da ANS, sendo assim, se está na lista é coberto e se não está, o usuário não terá cobertura.
Nesse cenário, ainda que um juiz de primeira instância decidisse favoravelmente ao pleito do usuário, condenando a operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento, essa decisão caberia recurso por parte da operadora e teria grandes chances de ser revertida, uma vez que o STJ firmou tal entendimento.
Agora, com a possibilidade de o texto do Projeto de Lei n° 2.033/2022 ser sancionado, acaba-se com o rol taxativo, ou seja, traz que mesmo que o procedimento não conste no rol e este for indicado pelo médico como o melhor tratamento ao paciente, deverá ser autorizado e coberto pelo plano de saúde.
Como será a utilização do rol a partir de agora?
Com a decisão do STJ, a taxatividade valeria como uma restrição, podendo assim dizer. O rol, como já mencionado, é uma lista de procedimentos e tratamentos que os planos têm por obrigatoriedade de dar cobertura. Se essa lista for taxativa, o entendimento é de que todo tipo de tratamento que não estiver nela, não necessariamente obrigaria o plano de saúde a dar cobertura.
Sendo assim o rol seria a lista norteadora do plano, não estando este obrigado a cobrir procedimentos extra rol. Demandas que eventualmente chegarem ao judiciário tendo por objetivo obrigar os planos de saúde a cobrir procedimentos extra rol, teriam grandes chances de serem negados, uma vez que o STJ entendeu pela taxatividade do rol.
A aprovação do Projeto de Lei n° 2.033/2022 muda esse cenário, pois transforma o rol em exemplificativo e coloca os planos num cenário de obrigatoriedade em cobrir um tratamento que esteja fora do rol, se este for demonstrado como o melhor para o tratamento do paciente.
Quem seria prejudicado com o rol taxativo
Inicialmente é preciso entender que a taxatividade do rol restringiria a lista de procedimentos cobertos por planos de saúde, ou seja, haveria um entendimento no sentido de que ações na justiça que versem sobre pleito de usuários de planos cobrando tratamentos que não estejam no rol, terá grande chance de ser julgado com base no entendimento do rol taxativo.
Vale ainda ressaltar que trata-se da saúde de milhões de pessoas que são usuárias de planos de saúde pelo Brasil. De acordo com a Associação Médica Brasileira (AMB), um número expressivo de cerca de 8 milhões de beneficiários dos planos de saúde seriam diretamente afetados pela mudança na legislação.
A entidade destaca, ainda, que a decisão pela taxatividade poderia fazer com que diversos beneficiários precisassem interromper ou alterar os tratamentos que atualmente já estão sendo realizados. Em média 50 milhões de brasileiros são usuários de planos de saúde. O Conselho Nacional de Saúde também foi um órgão que criticou o rol aprovado pelo STJ. [Veja a atualização sobre o rol da ANS no início deste texto]
Quais as exceções?
Existem algumas exceções, que são para os casos em que o rol da ANS não prevê tratamento ou mesmo depois que o paciente já passou pelos tratamentos já disponíveis no rol. Em casos como estes, poderá ser definida a cobertura do tratamento do paciente pelos planos de saúde, de acordo com o seguinte:
- A ANS ainda não tenha feito avaliação sobre aquele tratamento – ou seja, não poderá ter uma decisão negativa para inclusão dele no rol;
- Deve haver comprovação da eficácia do tratamento – porém, ainda não está claro como essa comprovação deverá ser feita;
- Deve haver recomendações de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus ou órgãos estrangeiros que sejam favoráveis àquele tratamento;
- Deverá ser consultado pelo juiz, órgãos ou mesmo pessoas especialistas no assunto, inclusive a Cosaúde, para fundamentar a sua decisão.
Há possibilidade de contratar procedimentos fora do rol?
O rol taxativo restringiria a obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde de cobrir procedimentos que não constarem no rol, em outras palavras, os planos não estariam obrigados a cobrir procedimentos que estejam fora do rol. Situações específicas que fossem levadas ao judiciário teriam grandes chances de serem negadas, uma vez que o STJ havia firmado o entendimento pela taxatividade.
Com a aprovação da já mencionada PL e o rol se tornando exemplificativo, não mais haverá esse problema, uma vez que se provê que determinado procedimento é o mais indicado ao paciente, mesmo que este não esteja presente no rol da ANS.
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