Seu plano negou o Keytruda® (pembrolizumabe)? Calma — com a indicação do seu médico e o registro na Anvisa, a cobertura é obrigatória.
Conseguir esse medicamento pelo plano de saúde é um direito seu e existem caminhos para garanti-lo. Estamos aqui para mostrar a você exatamente o que fazer e como garantir seus direitos como paciente. Você não está sozinho nessa jornada; vamos juntos entender seus direitos e o que a justiça diz sobre isso. Aqui explicaremos, de forma prática, para quem o medicamento é indicado, como pedir o fornecimento e o que fazer se o seu pedido for negado.
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O que é o Keytruda® e quanto custa?
O medicamento pembrolizumabe – nome comercial Keytruda – é um anticorpo monoclonal usado como monoterapia para o tratamento de melanoma metastático ou irressecável, sendo indicado para pacientes que não responderam a outros tratamentos.
Porém, por ser um medicamento de alto custo, cujo valor é a partir de R$ 22.000 a ampola, ele é de difícil acesso para os pacientes que necessitam dele, justamente pela questão financeira.
Isso muitas vezes leva as operadoras de planos de saúde e o próprio SUS a não aceitarem custear o tratamento com Keytruda. Se você está passando por situação similar, prossiga na leitura e saiba como proceder.
Para quem o Keytruda® é indicado?
Esse fármaco é indicado para pacientes com melanoma metastático; melanoma irressecável ou metastático; casos de progressão da doença após tratamento com a medicação ipilimumabe; pacientes com melanoma com mutação BRAF V600, após um inibidor de BRAF.
Além destas afecções, outras indicações do Keytruda são para:
- Carcinoma urotelial;
- Carcinoma de células renais;
- Câncer endometrial;
- Câncer gástrico irressecável ou metastático;
- Câncer do intestino delgado ou biliar.
Como o medicamento é administrado e qual o preço total do tratamento?
O pembrolizumabe ajuda o sistema imunológico a lutar contra o câncer e a dose recomendada em bula de Keytruda® é 200 mg a cada 3 semanas ou 400 mg a cada 6 semanas, administrada por infusão na veia durante aproximadamente 30 minutos. Porém, a dosagem e a frequência são definidas pelo médico. Isso torna o tratamento impraticável do ponto de vista financeiro, podendo chegar a um custo total de até R$48 mil reais mensais.
Os planos de saúde devem cobrir o tratamento com Keytruda® (pembrolizumabe)?
Sim. Os planos de saúde devem cobrir o tratamento com o pembrolizumabe, sempre que houver indicação médica que justifique a necessidade do medicamento. Isso porque é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento dessa medicação bem como o tratamento do câncer diante da recomendação do seu médico.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), determina que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória e inclusive essa lei estabelece que planos de saúde devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e seus respectivos tratamentos, mesmo sendo um medicamento de alto custo, que é o caso do Keytruda®.
O alto custo muitas vezes ocasiona recusa de fornecimento dos convênios, mas essa recusa é ilegal e abusiva -independentemente do tipo de plano que você possui.
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Posso obter o Keytruda® pelo SUS?
O Keytruda® também precisa ser ofertado pelo SUS, mas é necessário que o paciente siga alguns critérios:
- O medicamento precisa estar devidamente registrado na ANVISA;
- Não haver disponibilidade no SUS de outra medicação que possa substituir o pembrolizumabe para o seu tratamento;
- Ter experimentado outros tratamentos e não obter sucesso;
- Comprovação de que você não tem condições financeiras de arcar com a compra do medicamento pelo alto custo dele.
Com essas comprovações e documentos em mãos, o seu médico deve redigir um laudo com as informações acima para que se possa solicitar o medicamento pelo SUS.
Você também pode buscar orientação de um advogado especializado em direito da saúde, que pode ser a solução para garantir seus direitos judicialmente.
Caso meu tratamento seja negado, o que devo fazer?
Sentir-se perdido após um “não” do convênio é normal, mas ter um plano de ação claro muda tudo. Saber como conseguir o medicamento de forma estruturada aumenta muito suas chances de sucesso. Aqui está o que você precisa fazer, passo a passo, para buscar o adalimumabe pelo plano de saúde.
Reúna a Documentação Essencial. Este é o seu kit de ferramentas para lutar por seus direitos. Sem ele, a sua defesa fica enfraquecida. Você precisa ter em mãos os seguintes documentos:
- Relatório Médico Detalhado: Este é o documento mais importante. Peça ao seu médico para explicar sua doença, quais tratamentos já foram tentados sem sucesso, e porque o Keytruda® é a única ou a melhor opção para você agora. O laudo médico deve destacar a urgência e os riscos de não iniciar o tratamento.
- Receita Médica: A prescrição atualizada para o Keytruda®, indicando a dosagem e a duração do tratamento.
- Negativa Formal do Plano: A recusa oficial do plano de saúde, sempre por escrito, e-mail ou pelo aplicativo. Eles são obrigados por lei a fornecer essa negativa com uma justificativa clara. Nunca aceite uma recusa verbal, pois você precisa de provas.
- Comprovantes de Pagamento: O último comprovante de pagamento da mensalidade do plano, para provar que você está em dia com suas obrigações.
- Documentos Pessoais: Cópia do seu RG, CPF e carteirinha do plano de saúde.
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Este é o passo que realmente faz a diferença. Um advogado especialista em direito da saúde conhece os argumentos que funcionam contra as operadoras. Ele sabe como combater as desculpas do plano e como apresentar seu caso à Justiça da maneira mais eficaz.
Uma ação judicial pode parecer intimidante, mas é a ferramenta mais poderosa que os pacientes têm. É através dela que você pode conseguir uma liminar para ter acesso rápido ao tratamento. Contratar um advogado que entende do assunto torna tudo mais simples e rápido. Fale conosco para uma consulta gratuita.
O Processo Judicial e a Importância da Liminar
Sei o que você pode estar pensando: “Um processo na justiça? Isso vai levar anos.” Essa é uma preocupação válida, mas no direito da saúde, as coisas funcionam de um jeito diferente por causa da urgência que o seu quadro clínico exige.
A solução se chama “pedido de tutela de urgência”, popularmente conhecida como liminar. Trata-se de uma decisão provisória que o juiz toma logo no início do processo, antes de qualquer outra discussão. E ele a toma com base na urgência e na probabilidade do seu direito.
Com seus documentos em mãos, seu advogado entrará com uma ação e pedirá a liminar. Um juiz analisará o laudo médico e a negativa do plano. Se ele entender que seu direito é claro e que você não pode esperar pelo fim do processo para iniciar o tratamento, ele pode dar uma ordem judicial em poucos dias, obrigando o plano de saúde a fornecer o adalimumabe imediatamente, sob pena de multa.
Enquanto o processo principal segue seus trâmites, você já estará recebendo o seu tratamento. A liminar garante que a sua saúde não seja prejudicada pela demora da justiça, assegurando o acesso ao medicamento necessário para manter sua qualidade de vida.
Conclusão
A jornada para conseguir o Keytruda® pelo plano de saúde ou SUS pode parecer cheia de obstáculos, mas a recusa inicial não é uma sentença final. É apenas o começo de uma luta pela qual você pode e deve passar para garantir seu bem-estar. A negativa do acesso ao Keytruda® é uma barreira que pode ser superada.
A lei e a justiça frequentemente protegem o paciente em situações como a sua, pois o direito à vida e à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais abusivas. Com a documentação correta, um laudo médico bem fundamentado e a orientação de um advogado especialista, o caminho se torna muito mais claro e seguro. A liminar é uma ferramenta poderosa que pode garantir seu tratamento em poucos dias.
Lembre-se: o direito à saúde é fundamental, e você tem o direito de receber o melhor tratamento disponível para a sua condição. Conseguir o Keytruda® pelo plano de saúde não é um favor; é seu direito. Se você está enfrentando dificuldades, não hesite em buscar ajuda especializada para lutar por aquilo que é necessário para a sua saúde.
Na Berardini temos profissionais experientes e prontos para oferecer o suporte jurídico que você precisa. Somos especialistas em Direito do Consumidor, Planos de Saúde e Direito Médico e temos uma equipe especializada em causas judiciais de medicamento de alto custo. Se o seu plano de saúde negou o medicamento, fale conosco para entender o melhor caminho a seguir e conquistar seu direito.
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