Você já ouviu falar do erenumabe? Se você busca uma solução eficaz para o tratamento da enxaqueca, a questão do fornecimento de erenumabe pelo plano de saúde é um tema central. Este medicamento de alto custo tem sido a esperança de muitos pacientes, mas o acesso a ele pode ser complicado.
A boa notícia é que, apesar dos desafios, existem caminhos legais e administrativos para obter este tratamento inovador. Vamos explorar como funciona o processo de cobertura para o erenumabe e o que fazer caso a operadora de saúde se recusa a fornecê-lo.
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Table Of Contents:
- O que é o erenumabe e para que serve?
- Por que o erenumabe pelo plano de saúde gera tantas dúvidas?
- O plano de saúde é obrigado a cobrir o erenumabe?
- Como solicitar o erenumabe pelo plano de saúde
- E se o plano negar a cobertura do erenumabe?
- O papel de um advogado especializado
- Casos de sucesso na obtenção do erenumabe
- Dicas para aumentar suas chances de conseguir o erenumabe
- Alternativas ao erenumabe
- O futuro da cobertura do erenumabe
- Conclusão
O que é o erenumabe e para que serve?
O erenumabe, conhecido pelo nome comercial Pasurta, é um medicamento biológico de ponta utilizado no tratamento preventivo da enxaqueca. Ele funciona de uma maneira distinta dos analgésicos comuns, focando na causa biológica das crises. Sua ação consiste em bloquear o receptor de uma proteína chamada CGRP, que desempenha um papel fundamental nos processos de dor e inflamação da enxaqueca.
Diferente de comprimidos diários, o erenumabe para o tratamento da enxaqueca é administrado por meio de uma injeção subcutânea, aplicada uma vez ao mês. Estudos clínicos robustos demonstram que ele pode reduzir drasticamente a frequência e a intensidade das crises. É especialmente indicado para pacientes com enxaqueca crônica que não obtiveram resposta satisfatória a outros tratamentos convencionais.
Por que o erenumabe pelo plano de saúde gera tantas dúvidas?
O principal motivo de controvérsia é o alto custo do medicamento, que o classifica como um medicamento de alto custo. O valor mensal do tratamento com erenumabe pode ser bastante elevado, representando um encargo financeiro significativo para as operadoras de saúde. Por isso, muitos planos de saúde criam barreiras para fornecer a cobertura.
Frequentemente, a justificativa da operadora para a negativa é a existência de alternativas terapêuticas mais baratas. Outro argumento comum é que o medicamento é de uso domiciliar, uma vez que a aplicação é subcutânea e pode ser feita pelo próprio paciente. No entanto, essa alegação de tratamento domiciliar é considerada abusiva pelos tribunais, que entendem que o local de administração não pode limitar o direito ao tratamento.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o erenumabe?
A cobertura do erenumabe pelos planos de saúde não é automática, pois ele não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ausência no rol da ANS é o principal argumento dos planos para negar a solicitação. Contudo, essa negativa pode ser contestada.
A Justiça tem um entendimento consolidado de que o rol da ANS é uma lista de cobertura mínima, e não um limite para o que deve ser coberto. Com a sanção da Lei nº 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol é exemplificativo. Portanto, se existe prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve fornecer o tratamento, mesmo que ele não esteja na lista da agência nacional.
A obrigação de cobertura está ligada à doença, que deve ter cobertura contratual, e não ao procedimento específico. Se a enxaqueca está coberta, o tratamento prescrito pelo médico assistente, que é o profissional que acompanha o paciente, também deve ser coberto.
Como solicitar o Aimovig (Erenumabe) pelo plano de saúde
Se seu médico prescreveu o erenumabe, o primeiro passo é fazer um pedido formal à sua operadora. É fundamental seguir um processo bem documentado para fortalecer sua solicitação desde o início. Siga estas etapas para aumentar suas chances de sucesso.
- Obtenha um laudo médico detalhado, preparado pelo médico assistente, justificando a necessidade do erenumabe. O documento deve explicar seu histórico, os tratamentos já realizados sem sucesso e por que este medicamento para tratamento da enxaqueca é essencial para o seu caso.
- Reúna todos os exames e o histórico de tratamentos anteriores que comprovem a refratariedade do seu quadro às terapias convencionais.
- Faça o pedido formal por escrito ao plano de saúde, anexando toda a documentação médica. Guarde uma cópia do pedido com o protocolo de recebimento da operadora.
- Aguarde a resposta formal do plano de saúde. A operadora tem um prazo para responder à solicitação, e a resposta deve ser clara e por escrito.
E se o plano negar a cobertura do Aimovig (Erenumabe)?
Infelizmente, a negativa de cobertura é uma resposta comum, principalmente em um primeiro momento. Diante da negativa, não desanime, pois existem várias ações que podem ser tomadas. Explorar essas opções é o caminho para garantir seu direito à saúde.
1. Recurso administrativo
O primeiro caminho após a recusa é entrar com um recurso administrativo junto à própria operadora de saúde. Neste recurso, você pode apresentar argumentos adicionais, um novo relatório médico ou estudos científicos que reforcem a necessidade do tratamento. É uma tentativa de reverter a decisão internamente, antes de buscar outras instâncias.
2. Reclamação na ANS
Se o recurso interno não funcionar, uma opção é registrar uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar . A ANS atua como órgão regulador e pode mediar o conflito, abrindo um processo de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Em alguns casos, a intervenção da ANS pode fazer com que a operadora reconsidere sua decisão.
3. Ação judicial
Quando as vias administrativas se esgotam, a ação judicial se torna o recurso mais eficaz. Por meio de uma ação contra plano de saúde, é possível buscar na Justiça o direito à cobertura. Nesse cenário, é crucial contar com o suporte de um a dvogado especialista em direito à saúde .
O papel de um advogado especializado
Enfrentar a burocracia e a resistência dos planos de saúde pode ser uma tarefa exaustiva, especialmente para quem já convive com a dor da enxaqueca crônica. Por isso, a contratação de um advogado especialista em direito à saúde pode ser decisiva. Aqui na Berardini os advogados possuem vasta experiência na área, conhecem os atalhos e os argumentos jurídicos mais eficazes.
Um advogado especialista analisará a negativa da operadora, seu contrato com o plano e o relatório médico para construir um caso sólido. Ele poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que pode garantir o início do tratamento em poucos dias, antes mesmo do fim do processo.
Ter um advogado especialista em plano de saúde ao seu lado não só aumenta as chances de sucesso, mas também proporciona tranquilidade. Ele cuidará de todos os trâmites legais, permitindo que você se concentre no que realmente importa: sua saúde e bem-estar.
Casos de sucesso na obtenção do Aimovig (Erenumabe)
A jurisprudência brasileira está repleta de casos em que pacientes conseguiram o fornecimento do erenumabe pelo plano de saúde. Os tribunais, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), têm reiteradamente decidido a favor dos segurados. A principal tese é que, se o médico prescreveu o medicamento como a opção mais eficaz, a operadora de saúde deve fornecer a cobertura.
Por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo já proferiu diversas decisões favoráveis, obrigando planos a cobrir o erenumabe para pacientes com histórico de falha terapêutica. O entendimento é que a saúde deve prevalecer sobre questões meramente contratuais ou financeiras. O direito à saúde é um direito fundamental, e o acesso ao tratamento é parte essencial desse direito.
Para ilustrar os argumentos que costumam garantir o sucesso em uma ação, veja a tabela abaixo:
| Argumento Jurídico | Justificativa |
|---|---|
| Prescrição do médico assistente | A decisão sobre o melhor tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde. |
| Rol da ANS é exemplificativo | A Lei nº 14.454/2022 confirmou que a lista da ANS representa o mínimo obrigatório, não podendo excluir tratamentos indicados pelo médico. |
| Dever de cobrir a doença | Se o contrato cobre a doença (classificada pela CID), deve cobrir os tratamentos necessários para ela, incluindo medicamentos de alto custo. |
| Abusividade da negativa | Negar um tratamento essencial prescrito por um especialista é considerado uma prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor. |
Dicas para aumentar suas chances de conseguir o erenumabe
Se você está iniciando a jornada para solicitar o erenumabe pelo plano de saúde, algumas ações podem fortalecer seu pedido. A organização e a documentação são suas maiores aliadas neste processo. Com uma preparação cuidadosa, você constrói uma base sólida para qualquer etapa da solicitação.
- Mantenha um diário detalhado das suas crises de enxaqueca, anotando frequência, intensidade e impacto na sua qualidade de vida.
- Documente todos os tratamentos que já realizou, incluindo medicamentos, dosagens e os resultados (ou a falta deles).
- Peça ao seu médico um relatório o mais completo possível, que não apenas prescreva o erenumabe, mas que também detalhe por que outras opções não são viáveis.
- Reúna artigos científicos e estudos que comprovem a eficácia do erenumabe, especialmente para casos como o seu.
- Considere buscar uma segunda opinião médica de outro especialista em dor de cabeça para reforçar a indicação do tratamento.
- Guarde todos os protocolos, e-mails e cartas trocados com o plano de saúde, pois eles são provas importantes em caso de ação judicial.
Alternativas ao erenumabe
Enquanto você busca a cobertura para o erenumabe, é fundamental continuar cuidando da sua saúde e gerenciando a enxaqueca. Converse com seu médico sobre outras opções terapêuticas que podem ser exploradas. A jornada para o controle da enxaqueca pode envolver múltiplas abordagens.
Existem outros medicamentos preventivos, como betabloqueadores, antidepressivos ou anticonvulsivantes, que podem ser eficazes para alguns pacientes. Além disso, terapias não medicamentosas, como acupuntura, fisioterapia especializada e biofeedback, também apresentam bons resultados. A combinação de tratamentos é muitas vezes o caminho para um melhor controle dos sintomas.
Mudanças no estilo de vida, como a higiene do sono, a prática regular de exercícios físicos e o gerenciamento do estresse, são pilares no tratamento da enxaqueca. Lembre-se que cada caso é único, e o melhor plano de tratamento deve ser construído em parceria com seu médico.
O futuro da cobertura do erenumabe
A discussão sobre a cobertura de medicamentos de alto custo como o erenumabe está em constante evolução no Brasil. A Lei nº 14.454/2022 foi uma vitória para os pacientes, pois consolidou o entendimento de que o rol da ANS não pode limitar o acesso a tratamentos essenciais. Essa mudança legislativa fortaleceu a posição do paciente em disputas judiciais.
A pressão da comunidade médica e dos pacientes para que medicamentos inovadores sejam incorporados mais rapidamente ao rol da ANS continua. À medida que mais evidências científicas sobre a eficácia e segurança do erenumabe são publicadas, a tendência é que sua aceitação e cobertura pelos planos de saúde aumentem. No entanto, por enquanto, a luta individual, com o apoio jurídico correto, continua sendo o caminho mais seguro para garantir o acesso ao tratamento.
Conclusão
Conseguir o erenumabe pelo plano de saúde pode ser um processo desafiador, mas está longe de ser impossível. A chave para o sucesso é uma combinação de persistência, documentação médica robusta e, quando necessário, a orientação de um advogado especialista em direito à saúde. A lei e a justiça têm se mostrado aliadas dos pacientes, garantindo que o direito à saúde prevaleça sobre os interesses financeiros das operadoras.
Se você sofre de enxaqueca crônica e seu médico indicou o erenumabe, não desista diante da primeira negativa. Informe-se sobre seus direitos, reúna todos os documentos necessários e esteja preparado para lutar pelo acesso ao tratamento que pode transformar sua qualidade de vida.
Lembre-se: garantir seu bem-estar é um direito seu, e você não precisa percorrer essa jornada sozinho. Na Berardini temos profissionais experientes e prontos para oferecer o suporte jurídico que você precisa. Se o seu plano de saúde negou a cobertura, fale conosco para entender o melhor caminho a seguir e conquistar seu direito.
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